| ご紹介料のお受取りについて必須 |
※患者様が医院専用QRコードからNEW Cをご購入された場合、所定の紹介料をお支払いする制度です。
※「紹介料を受け取らない（ご紹介のみ）」を選択された場合も、販促セット・医院専用QRコードをご利用いただけます。
※設置後に変更をご希望の場合は、弊社までご連絡ください。
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| 歯科医院・クリニック名必須 |
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| 郵便番号必須 |
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| ご住所必須 |
※番地、建物名までご入力ください。
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| お電話番号必須 |
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| 設置予定場所必須 |
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| ご案内できそうな患者様必須 |
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| 公式サイト・SNS掲載 |
※設置写真をお送りいただいた医院様は、NEW C公式サイト・SNS等で取扱医院としてご紹介させていただく場合があります。
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| 備考 |
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